Mẫu phiếu chăm sóc bệnh nhân mới nhất là một tài liệu quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh, giúp cho cán bộ y tế theo dõi và đánh giá tình trạng sức khỏe của người bệnh một cách hiệu quả, đồng thời hướng dẫn người bệnh cách tự chăm sóc bản thân tại nhà. Bạn muốn tham khảo mẫu phiếu chăm sóc bệnh nhân mới nhất, ACC Bình Dương sẽ giúp bạn.
I. Mẫu phiếu chăm sóc bệnh nhân mới nhất là gì?
Mẫu phiếu chăm sóc bệnh nhân là một biểu mẫu được sử dụng trong các cơ sở y tế để thu thập thông tin về bệnh nhân mới. Phiếu này cung cấp một cách thức tổ chức hữu ích để ghi lại thông tin y tế cơ bản của bệnh nhân và những thông tin quan trọng khác liên quan đến lịch sử y tế, triệu chứng, tình trạng sức khỏe và các yêu cầu đặc biệt của bệnh nhân.
>>Đọc thêm: Mẫu đơn xin giám định sức khỏe để có thêm thông tin về việc xin giám định sức khỏe
- Họ tên người bệnh: ………………………………………………….. Tuổi: …………………… Nam/ Nữ
- Số giường: …………. Buồng: ……………………………………… Chẩn đoán: ………………………..
Ngày Giờ, phút Theo dõi diễn biến Thực hiện y lệnh/ chăm sóc Ký tên
Hướng dẫn: In khổ A4 dọc, 2 mặt
HƯỚNG DẪN GHI CHÉP PHIẾU CHĂM SÓC
Mục đích sử dụng Phiếu chăm sóc:
1. Là phiếu dùng để ghi diễn biến của người bệnh về chăm sóc, xử trí và thực hiện các y lệnh về điều trị của y tá (điều dưỡng).
2. Là phiếu để thực hiện thông tin giữa các y tá (điều dưỡng) và giữa y tá (điều dưỡng) với bác sĩ điều trị.
3. Là tài liệu pháp lí để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vị chức năng và nhiệm vụ của y tá (điều dưỡng).
Nguyên tắc chung:
1. Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí cho người bệnh.
2. Thông tin ngắn gọn, chính xác: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi trách nhiệm của y tá (điều dưỡng).
3. Không ghi trùng lặp thông tin: các thông tin đã ghi trên các phiếu (phiếu theo dõi chức năng sống…) sẽ không ghi lại trên phiếu này.
4. Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với bác sĩ điều trị, nếu y tá (điều dưỡng) phát hiện có những thông tin khác biệt với nhận xét của bác sĩ.
Hướng dẫn ghi Phiếu chăm sóc
1. Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời điểm mà người y tá (điều dưỡng) theo dõi hoặc chăm sóc người bệnh.
2. Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thường của người bệnh mà người y tá (điều dưỡng) theo dõi được. Kể cả những than phiền, kiến nghị của người bệnh.
3. Cột thực hiện y lệnh/ chăm sóc:
- Về chăm sóc: ghi những hành động chăm sóc (tắm, vệ sinh, thay đổi tư thế, chăm sóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn người bệnh…).
- Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm vi quyền hạn, trách nhiệm của y tá (điều dưỡng) sơ cứu ban đầu cùng với việc báo bác sĩ hoặc các xử trí thông thường (thay băng, đắp khăn chườm lạnh khi người bệnh sốt cao…)
- Về đánh giá kết quả: ghi những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc nếu có như: sau khi hút làm thông đường mũi miệng người bệnh thấy dễ thở hơn…
- Về thực hiện y lệnh: Ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ xung đột xuất theo hồ sơ bệnh án. Các y lệnh thường quy được ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y lệnh nên chỉ cần ghi đã thực hiện theo y lệnh. Riêng y lệnh truyền dịch phải ghi rõ: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước, trong và kết thúc truyền, khối lượng dịch đã truyền và những bất thường xẩy ra trong suốt quá trình truyền dịch.
4. Cột kí tên: Y tá (điều dưỡng) ghi rõ tên của mình đủ để mọi người nhận dạng được chữ kí.
5. Đối với người bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thường xuyên về những diễn biến bệnh của người bệnh. Đối với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần trong ngày và khi cần. Ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cần ghi những diễn biến của người bệnh nặng hoặc có diễn biến bất thường.
III. Các bước điền mẫu phiếu chăm sóc bệnh nhân mới nhất
1. Thông tin chung:
Tên bệnh viện: Ghi đầy đủ tên bệnh viện nơi bệnh nhân đang điều trị.
Khoa điều trị: Ghi rõ tên khoa điều trị mà bệnh nhân đang nằm.
Tên bệnh nhân: Ghi đầy đủ họ và tên của bệnh nhân.
Mã số bệnh án: Ghi mã số bệnh án được cấp cho bệnh nhân.
Giường số: Ghi số giường bệnh của bệnh nhân.
Giới tính: Ghi giới tính của bệnh nhân.
Tuổi: Ghi tuổi của bệnh nhân theo năm sinh.
Ngày giờ: Ghi ngày giờ thực hiện việc chăm sóc bệnh nhân.
2. Tình trạng sức khỏe:
Mạch: Đo và ghi nhịp mạch của bệnh nhân.
Huyết áp: Đo và ghi huyết áp của bệnh nhân.
Nhiệt độ: Đo và ghi nhiệt độ cơ thể của bệnh nhân.
Nhịp thở: Đo và ghi nhịp thở của bệnh nhân.
SpO2: Đo và ghi mức độ bão hòa oxy trong máu của bệnh nhân.
Đau: Ghi mức độ đau của bệnh nhân theo thang đo VAS (Visual Analogue Scale).
Tình trạng ý thức: Ghi rõ ràng tình trạng ý thức của bệnh nhân (tỉnh táo, lơ mơ, hôn mê, …).
Da niêm mạc: Ghi tình trạng da niêm mạc của bệnh nhân (nhợt nhạt, vàng da, …).
Hô hấp: Ghi tình trạng hô hấp của bệnh nhân (nhịp thở, tiếng rì rào phổi, …).
Tuần hoàn: Ghi tình trạng tuần hoàn của bệnh nhân (mạch, huyết áp, …).
Tiêu hóa: Ghi tình trạng tiêu hóa của bệnh nhân (tiêu tiểu, đại tiện, …).
Thần kinh: Ghi tình trạng thần kinh của bệnh nhân (phản xạ, vận động, …).
3. Các hoạt động chăm sóc:
Vệ sinh thân thể: Ghi rõ ràng các hoạt động vệ sinh thân thể đã thực hiện cho bệnh nhân (tắm rửa, thay quần áo, …).
Dinh dưỡng: Ghi rõ ràng chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân (loại thức ăn, lượng thức ăn, …).
Vận động: Ghi rõ ràng các hoạt động vận động đã thực hiện cho bệnh nhân (đi lại, tập vật lý trị liệu, …).
Thuốc men: Ghi rõ ràng các loại thuốc đã cho bệnh nhân uống, thời gian uống, …
Theo dõi y lệnh: Ghi rõ ràng việc thực hiện các y lệnh của bác sĩ cho bệnh nhân.
Giáo dục sức khỏe: Ghi rõ ràng các nội dung giáo dục sức khỏe đã thực hiện cho bệnh nhân.
4. Ghi chú:
Ghi lại những bất thường về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Ghi lại những phản ứng của bệnh nhân đối với các biện pháp chăm sóc.
Ghi lại những kiến nghị của người chăm sóc cho bệnh nhân.
IV. Nội dung mẫu phiếu chăm sóc bệnh nhân mới nhất gồm những gì?
1. Thông tin hành chính:
Họ và tên:
Tuổi:
Giới tính:
Địa chỉ:
Chẩn đoán:
Mã bệnh án:
Ngày nhập viện:
Khoa:
Giường:
2. Tình trạng bệnh lý:
Tiền sử bệnh lý:
Diễn biến bệnh:
Kết quả cận lâm sàng:
Chẩn đoán:
Biến chứng:
3. Đánh giá nguy cơ:
Nguy cơ loét da:
Nguy cơ té ngã:
Nguy cơ nhiễm khuẩn:
Nguy cơ suy hô hấp:
Nguy cơ rối loạn tiêu hóa:
4. Lập kế hoạch chăm sóc:
Mục tiêu chăm sóc:
Chế độ dinh dưỡng:
Vệ sinh cá nhân:
Vận động:
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn:
Sử dụng thuốc:
Giáo dục sức khỏe:
5. Theo dõi và đánh giá:
Ghi chép tình trạng bệnh nhân theo dõi:
Đánh giá hiệu quả chăm sóc:
Điều chỉnh kế hoạch chăm sóc khi cần thiết.
6. Bàn giao:
Ghi chép đầy đủ thông tin về tình trạng bệnh nhân, diễn biến bệnh, các y lệnh đã thực hiện.
Bàn giao cho người tiếp theo phụ trách chăm sóc bệnh nhân.
V. Quy trình nộp mẫu phiếu chăm sóc bệnh nhân mới nhất
Bước 1: Chuẩn bị mẫu phiếu chăm sóc bệnh nhân
In mẫu phiếu chăm sóc bệnh nhân theo quy định của bệnh viện.
Điền đầy đủ thông tin của bệnh nhân, bao gồm:
Họ tên
Tuổi
Giới tính
Chẩn đoán
Mã số bệnh án
Bước 2: Ghi chép thông tin chăm sóc bệnh nhân
Ghi chép đầy đủ các thông tin liên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân, bao gồm:
Các dấu hiệu sinh tồn
Lượng dịch vào và ra
Tình trạng da
Tình trạng dinh dưỡng
Mức độ đau
Các triệu chứng khác
Bước 3: Nộp mẫu phiếu chăm sóc bệnh nhân
Nộp mẫu phiếu chăm sóc bệnh nhân cho điều dưỡng viên phụ trách.
Điều dưỡng viên sẽ kiểm tra thông tin và ký xác nhận.
>>Bài viết: Mẫu phiếu tự khai sức khỏe nghĩa vụ quân sự 2024 để có thêm thông tin về mẫu trên
VI. Nơi nộp mẫu phiếu chăm sóc bệnh nhân mới nhất ở đâu?
1. Khoa điều trị:
Đây là nơi trực tiếp tiếp nhận và xử lý các phiếu chăm sóc bệnh nhân. Bạn có thể liên hệ trực tiếp với khoa điều trị để hỏi về địa điểm và thời hạn nộp phiếu.
2. Ban Quản lý chất lượng:
Một số bệnh viện có bộ phận Ban Quản lý chất lượng để thu thập và đánh giá các phiếu chăm sóc bệnh nhân. Bạn có thể liên hệ trực tiếp với Ban Quản lý chất lượng để hỏi về địa điểm và thời hạn nộp phiếu.
3. Hộp thư góp ý:
Một số bệnh viện có đặt hộp thư góp ý để người bệnh có thể nộp phiếu chăm sóc bệnh nhân một cách bí mật.
4. Website hoặc cổng thông tin điện tử của bệnh viện:
Một số bệnh viện cho phép người bệnh nộp phiếu chăm sóc bệnh nhân trực tuyến qua website hoặc cổng thông tin điện tử.
VII. Câu hỏi thường gặp
1. Mẫu phiếu chăm sóc bệnh nhân có thể được thay đổi hay không?
Mẫu phiếu chăm sóc bệnh nhân có thể được thay đổi tùy theo nhu cầu của từng bệnh viện.
Tuy nhiên, cần đảm bảo giữ nguyên các nội dung chính của phiếu.
2. Mục đích của việc sử dụng mẫu phiếu chăm sóc bệnh nhân là gì?
Giúp theo dõi sát sao tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Đánh giá hiệu quả của các biện pháp chăm sóc.
Phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.
Cung cấp thông tin cho bác sĩ để điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp.
Góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
3. Ai là người chịu trách nhiệm điền mẫu phiếu chăm sóc bệnh nhân?
Điều dưỡng viên là người trực tiếp chịu trách nhiệm điền mẫu phiếu chăm sóc bệnh nhân.
Bác sĩ có thể tham gia ghi chép vào phiếu chăm sóc khi cần thiết.