Giải Thích Quyền Lợi (EOB)

Mỗi lần quý vị nhận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, nhà cung cấp dịch vụ hoặc cơ sở dịch vụ của quý vị sẽ nộp hóa đơn (yêu cầu thanh toán) cho Providence Health Plan. Providence Health Plan sau đó sẽ xử lý hóa đơn thành yêu cầu bồi thường y tế. Chúng tôi giải thích cách thức xử lý đơn yêu cầu bồi thường của quý vị bằng cách gửi cho quý vị bản Giải Thích Quyền Lợi, thường được gọi là EOB.

Cách đọc bản Giải Thích Quyền Lợi

Xem một bản Giải Thích Quyền Lợi mẫu(PDF) với các định nghĩa.

Thông tin trên bản Giải Thích Quyền Lợi của quý vị phản ánh:

• Số tiền mà nhà cung cấp dịch vụ của quý vị đã xuất hóa đơn cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà quý vị đã nhận được.
• Bất kỳ khoản giảm giá nào của nhà cung cấp dịch vụ đã được áp dụng (để sử dụng một nhà cung cấp tham gia chương trình).
• Quy trình áp dụng các quyền lợi y tế của quý vị.
• Số tiền Providence Health Plan đã chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã được nhận.
• Bất kỳ khoản phí còn lại nào mà quý vị có thể phải chịu trách nhiệm chi trả.
• Bản Giải Thích Quyền Lợi không phải là hóa đơn. Nếu quý vị chịu trách nhiệm chi trả bất kỳ phần nào trong đơn yêu cầu bồi thường, nhà cung cấp dịch vụ sẽ gửi hóa đơn cho quý vị.

Khi quý vị nhận được bản Giải Thích Quyền Lợi, hãy kiểm tra các thông tin được liệt kê, bao gồm ngày sử dụng dịch vụ, tên nhà cung cấp và các dịch vụ đã nhận. Lưu ý: Quý vị có thể nhận được nhiều bản Giải Thích Quyền Lợi cho cùng một dịch vụ. Ví dụ, quý vị có thể nhận được bản Giải Thích Quyền Lợi cho các xét nghiệm mà quý vị đã thực hiện. Quý vị cũng có thể nhận được một bản khác cho bác sĩ đọc kết quả xét nghiệm của quý vị.

Cách chúng tôi xử lý đơn yêu cầu bồi thường của quý vị

Providence Health Plan tự động xử lý phần lớn các đơn yêu cầu bồi thường y tế; tuy nhiên, trong một số trường hợp, người xử lý đơn yêu cầu sẽ xem xét đơn của quý vị để xác định khoản thanh toán. Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến cách xử lý đơn yêu cầu bồi thường của quý vị:

• Providence Health Plan có thể có thỏa thuận với nhà cung cấp tham gia chương trình để thanh toán một số tiền nhỏ hơn. Bản Giải Thích Quyền Lợi của quý vị cũng có thể gọi hình thức này là "giảm khoản chi trả của nhà cung cấp dịch vụ."
• Quý vị có thể phải đạt một mức khấu trừ hàng năm trước khi được thanh toán quyền lợi.
• Quý vị có thể nợ một khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm.
• Dịch vụ được xuất hóa đơn có thể không được chương trình của quý vị chi trả. (Tham khảo Tóm Tắt Quyền Lợi để biết các quyền lợi được bảo hiểm của quý vị hoặc sổ tay thành viên để biết các loại trừ và hạn chế.)
• Nếu đã nhận dịch vụ từ một nhà cung cấp không tham gia chương trình, quý vị có thể phải chịu trách nhiệm chi trả bất kỳ số tiền nào vượt quá mức phí Thông thường, Thường lệ và Hợp lý (UCR).

Trách nhiệm của thành viên (các khoản quý vị phải trả)

Bản Giải Thích Quyền Lợi của quý vị sẽ giải thích mọi khoản tiền không được chương trình bảo hiểm sức khỏe chi trả. Quý vị chịu trách nhiệm chi trả những khoản tiền được ghi là "Trách Nhiệm Của Thành Viên” trong bản Giải Thích Quyền Lợi của quý vị (ví dụ: nếu quý vị chưa đạt đủ mức khấu trừ hoặc nợ tiền đồng bảo hiểm). Hãy nhớ rằng bản Giải Thích Quyền Lợi không phải là hóa đơn. Nếu quý vị chịu trách nhiệm chi trả bất kỳ phần nào trong đơn yêu cầu bồi thường, nhà cung cấp sẽ gửi hóa đơn cho quý vị.

Tài liệu Thành viên trực tuyến

Khi quý vị đăng ký Providence Health Plan, quý vị đã nhận được thông tin, bao gồm bản tóm tắt quyền lợi trong đó nêu rõ các quyền lợi được bảo hiểm của quý vị. Bản tóm tắt quyền lợi cung cấp thông tin về các mức khấu trừ, khoản đồng thanh toán và số tiền đồng bảo hiểm mà quý vị chịu trách nhiệm. Providence Health Plan cũng cung cấp sổ tay thành viên. Tài liệu này mô tả cách sử dụng chương trình của quý vị, cũng như nêu rõ các hạn chế và/hoặc loại trừ có thể áp dụng. Những tài liệu này cũng được cung cấp trực tuyến khi quý vị đăng ký tài khoản myProvidence. Khi đăng ký tài khoản myProvidence, quý vị có thể truy cập các tính năng bổ sung sau:

• Xem lịch sử yêu cầu bồi thường.
• Xem tóm tắt quyền lợi và sổ tay thành viên.
• Đặt thẻ nhận dạng thành viên thay thế.
• Đăng ký trước các dịch vụ như khám phẫu thuật hoặc khám tại bệnh viện hoặc sinh con.
• Tìm kiếm các nhà cung cấp tham gia chương trình cụ thể của quý vị.

Cách thức liên hệ

Gọi bộ phận Dịch Vụ Khách Hàng theo số 503-574-7500 hoặc 800-878-4445 nếu quý vị có bất kỳ câu hỏi nào về EOB. Vui lòng chuẩn bị sẵn mã yêu cầu bồi thường (được ghi trong Giải Thích Quyền Lợi của quý vị) để chúng tôi có thể hỗ trợ quý vị nhanh hơn.